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家屬預約參訪

若您的家人有照顧的需求，康禾智慧長青學苑提供最完善的服務，竭誠歡迎您撥冗來院參觀。您來訪時我們將會為你安排專人導覽說明，請您放心。歡迎您預約現場參觀，請填寫表單留下您的資訊，將由專人為您提供預約諮詢服務，謝謝!!
  • 長者姓名：
  • 出生年/月/日：
  • 長期照顧核定等級：
  • 是否有醫院失智診斷證明或鑑定：
    是   否   
  • 失智診斷證明或鑑定分數：
  • 是否具有身障手冊：
    是   否   
  • 身心障礙等級：
  • 是否使用輔具：
    不需輔具   拐杖   助行器   輪椅   其他   
  • 長者如廁狀況：
    自行如廁   部份協助   完全協助   
  • 聯絡人姓名：
  • 與被照顧者關係：
  • 聯絡電話：
  • 方便與您聯絡之時段：
  • 方便進行參訪之時段：
  • 是否已施打新冠疫苗：